Ansøgning om terminaltilskud i medfør af sundhedslovens § 148, der indgives til Lægemiddelstyrelsen af den behandlende læge i henhold til sundhedslovens § 153, stk. 1, skal indeholde følgende oplysninger:
-
1) Patientens navn, adresse og CPR-nr.
-
2) Lægens navn og autorisationsID samt ydernummer eller sygehusafdelingskode.
-
3) Diagnose.
-
4) En erklæring om, at patienten kun kan forventes at leve i kort tid (få uger eller få måneder), og at hospitalsbehandling med henblik på helbredelse må anses for udsigtsløs.
-
5) Den dato, hvor lægen erklærer patienten for døende.
Stk. 2 I tilfælde, hvor patienten er død på ansøgningstidspunktet, skal lægen erklære, at patienten er afgået ved døden.