En bestillingsseddel på en gas til medicinsk brug til mennesker, skal udformes i overensstemmelse med modellen i bilag 1. Bestillingssedlen skal være tydeligt affattet og indeholde følgende oplysninger:
-
1) dato for udstedelse,
-
2) den ordinerende læges eller tandlæges håndskrevne underskrift, jf. dog stk. 4,
-
3) påtrykte eller påstemplede oplysninger om den ordinerende læges eller tandlæges navn, adresse og telefonnummer,
-
4) den ordinerende læges eller tandlæges ydernummer eller for lægens vedkommende: sygehusafdelingskode,
-
5) den ordinerende læges eller tandlæges autorisations-ID,
-
6) navnet på den ordinerede gas, styrke og mængde,
-
7) navn, adresse og CPR-nr. på den person gassen ordineres til, og
-
8) indikation, dosering og eventuelt relevant anvendelsesmåde.
Stk. 2 En bestillingsseddel på en gas til medicinsk brug til den ordinerende læges eller tandlæges eget brug, skal indeholde påtegningen: »Til eget brug«. Bestillingssedlen skal desuden indeholde de oplysninger, der fremgår af stk. 1, nr. 1-6.
Stk. 3 En bestillingsseddel på en gas til medicinsk brug til brug i den ordinerende læges eller tandlæges praksis, skal indeholde påtegningen: »Til brug i praksis«. Bestillingssedlen skal desuden indeholde de oplysninger, der fremgår af stk. 1, nr. 1-6.
Stk. 4 Den ordinerende læges eller tandlæges håndskrevne underskrift kan undlades på elektroniske bestillingssedler.