Det skema, der er nævnt i lovens § 5, stk. 1, udarbejdes af told- og skatteforvaltningen.
Stk. 2 Pengeinstituttet skal påse, at samtlige rubrikker på skemaet er udfyldt, når beløb hæves.
Stk. 3 Pengeinstituttet skal opbevare skemaet i 5 år efter udløbet af det kalenderår, hvori beløbet er hævet. Skemaet skal dog indsendes til told- og skatteforvaltningen efter dennes anmodning.