Samtidig med afgivelse af oplysning om fortrydelsesretten kan forsikringsselskabet give forbrugeren en blanket, som denne kan anvende, hvis aftalen fortrydes. Blanketten skal angive navn og adresse på det selskab, til hvilket meddelelsen skal sendes. Eksempel på denne blanket er optrykt som bilag 3 til denne bekendtgørelse.
Stk. 2 Hvis blanketten er en del af den formular eller det dokument, som indeholder oplysninger om fortrydelsesretten, skal den kunne afrives eller fraklippes den øvrige del af formularen eller dokumentet.
Stk. 3 Hvis forsikringsselskabet ikke giver forbrugeren den i stk. 1 nævnte blanket, skal navn og adresse på det selskab, til hvilket meddelelse skal sendes, fremgå af det dokument, som indeholder oplysning om fortrydelsesretten.