- Side 0 -
Undertegnede # N (fulde navn, CPR-nr., stilling og bopæl), der ved en af # byret den #........ afsagt dom, hvoraf udskrift vedlægges, for underslæb i medfør af straffelovens § 285, jf. § 278, er blevet straffet med # fængsel i 4 måneder, ansøger herved om fritagelse for at udstå den idømte straf.