Ansøgning om enkelttilskud i medfør af sundhedslovens § 145, der indgives til Lægemiddelstyrelsen af den behandlende læge eller tandlæge i henhold til sundhedslovens § 153, stk. 1, skal indeholde følgende oplysninger:
-
1) Patientens navn, adresse og CPR-nr.
-
2) Lægens eller tandlægens navn og autorisationsID samt ydernummer eller sygehusafdelingskode.
-
3) Lægemiddel eller aktivt indholdsstof.
-
4) Lægemiddelform eller administrationsvej.
-
5) Diagnose og begrundelse for ansøgningen.