Ansøgning om forhøjet tilskud i medfør af sundhedslovens § 151, der indgives til Lægemiddelstyrelsen af den behandlende læge i henhold til sundhedslovens § 153, stk. 1, skal indeholde følgende oplysninger:
-
1) Patientens navn, adresse og CPR-nr.
-
2) Lægens navn og autorisationsID samt ydernummer eller sygehusafdelingskode.
-
3) Lægemidlets navn.
-
4) Lægemiddelform og styrke.
-
5) Lægemidlets varenummer eller pakningsstørrelse.
-
6) Diagnose og begrundelse for ansøgningen.