Kapitel 1 Autoriserede psykologers forpligtelse til at føre ordnede optegnelser
Autoriserede psykologer er forpligtede til at føre ordnede optegnelser for psykologisk rådgivning, undersøgelse og behandling. Den autoriserede psykolog er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser.
Stk. 2 Ved en ordnet optegnelse forstås en klientjournal, hvori indgår optegnelser om klienten og klientens rådgivnings- og behandlingsforløb.
Stk. 3 Ved samarbejde om psykologisk rådgivning, undersøgelse eller behandling påhviler det den autoriserede psykolog, som er ansvarlig for andres medvirken i rådgivningen, undersøgelsen eller behandlingen, at sikre, at disses materiale herom journaliseres.
Stk. 4 Autoriserede psykologer er dog ikke forpligtede til at føre ordnede optegnelser for anonym rådgivning, der er organiseret af offentlige myndigheder i henhold til lovgivning.
Den autoriserede psykolog skal føre én journal for hvert sagsforløb.
Stk. 2 Optegnelserne skal føres i forbindelse med eller snarest muligt efter kontakten med klienten. Den autoriserede psykolog skal datere optegnelser i journalen. Optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen.
Stk. 3 Optegnelser skal foretages i permanent skrift og være letlæselige. Optegnelser skal være på dansk.
Stk. 4 Optegnelser kan føres elektronisk eller på papir. Hvis optegnelserne føres delvist i en papirjournal og delvist i en elektronisk journal, skal det klart fremgå af begge journaler, hvilke oplysninger der føres i den elektroniske journal, og hvilke oplysninger der føres i papirjournalen.
Stk. 5 Optegnelserne skal umiddelbart kunne forstås af fagfæller. Optegnelserne skal så vidt muligt kunne forstås af den klient, optegnelserne vedrører.
En journal skal indeholde oplysninger om:
-
1) Klientens navn, alder og bopæl.
-
2) Årsagen til klientens henvendelse, herunder om klienten er henvist.
-
3) Foretagne psykologiske undersøgelser, vurderinger og råmateriale.
-
4) Iværksat psykologisk rådgivning og behandling.
-
5) Hvilke oplysninger, der er givet til klienten om den psykologiske rådgivning, undersøgelse eller behandling.
-
6) Hvem der har foretaget den psykologiske rådgivning, undersøgelse eller behandling.
-
7) Opdraget, såfremt der foreligger et sådant.
-
8) Samtykke, såfremt den autoriserede psykolog har indhentet et sådant i forbindelse med den psykologiske rådgivning, undersøgelse eller behandling, f.eks. fra klientens forældremyndighedsindehaver.
-
9) Oplysninger, som den autoriserede psykolog har modtaget, indhentet eller videregivet i forbindelse med den psykologiske rådgivning, undersøgelse eller behandling.
-
10) Eventuel anbefaling af kontakt til sundhedsvæsenet m.v.
En journal skal indeholde oplysning om, at der er meddelt aktindsigt, hvilke oplysninger der er udleveret, og til hvem det er sket, herunder om en eventuel fuldmagt.
Stk. 2 En journal skal indeholde optegnelser om, hvilke oplysninger der er behandlet, herunder videregivet eller indhentet, til hvilke formål, til hvem og på hvilket grundlag.
Den autoriserede psykolog må ikke slette ordnede optegnelser eller gøre dem ulæselige.
Stk. 2 Er det nødvendigt at rette eller tilføje i den eller de ordnede optegnelser, skal den autoriserede psykolog sikre sig, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen, og hvornår det er foretaget. I en elektronisk journal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig.
Den autoriserede psykolog skal opbevare en journal i mindst 5 år regnet fra tidspunktet for den senest foretagne optegnelse.
Stk. 2 Journaler af betydning for en tilsynssag skal opbevares, så længe sagen verserer efter udløbet af opbevaringsperioden efter stk. 1.
Stk. 3 Forpligtelsen efter stk. 1 gælder fortsat, selvom den autoriserede psykolog er ophørt med at virke som psykolog, herunder fordi den pågældende er død.
Stk. 4 Hvis klienten er i behandling hos en anden autoriseret psykolog, kan journalen uanset stk. 1 overdrages til denne til fortsat opbevaring. Overdragelse af journalen kræver samtykke fra klienten. Ved overdragelsen overgår ansvaret for at opbevare journalen indtil udløbet af opbevaringsperioden, jf. stk. 1, til den autoriserede psykolog, som opbevarer journalen.
Den autoriserede psykolog skal opbevare journaler forsvarligt, og det skal sikres, at uvedkommende ikke har adgang til oplysningerne i journalerne.
Stk. 2 Destruktion af journaler skal foregå under forsvarlige former.
Stk. 3 Opbevaring og destruktion af journaler skal ske i overensstemmelse med Europa-Parlamentets og Rådets forordning nr. 679 af 27. april 2016 om beskyttelse af fysiske personer i forbindelse med behandling af personoplysninger og om fri udveksling af sådanne oplysninger (databeskyttelsesforordningen).
Stk. 4 Ved anvendelse af papirjournaler skal der anvendes materialer og metoder, som er egnede til at sikre optegnelsernes holdbarhed.
Stk. 5 Ved anvendelse af elektroniske journaler skal det ved løbende sikkerhedskopiering sikres, at optegnelserne ikke tilintetgøres, fortabes eller forringes.
Stk. 6 Ved udskiftning af edb-udstyr skal det sikres, at elektroniske oplysninger om patienterne ikke kommer uvedkommende i hænde.
For autoriserede psykologer, der er ansat i sundhedsvæsenet, skal oplysninger, jf. denne bekendtgørelses §§ 3 og 4, om den psykologiske behandling m.v. indgå i den patientjournal, som oprettes efter § 3 i bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler.
Stk. 2 Den autoriserede psykolog er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. stk. 1.
Stk. 3 I tværfaglige journaler kan optegnelser uanset § 2, stk. 2, 3. pkt., indføres kronologisk opdelt på de enkelte autoriserede sundhedspersoners faggruppe eller på anden ordnet måde, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientjournalens overskuelighed.