Anmeldelse efter §1 af arbejdsulykker skal indeholde følgende oplysninger, jf. § 10, stk. 5:
Bilag 1
|
1.
|
Oplysninger om tilskadekomne og skaden
|
|
|
a.
|
Navn.
|
|
|
b.
|
CPR-nummer eller i mangel heraf køn, alder og nationalitet (statsborgerskab).
|
|
|
c.
|
Beskæftigelse (jobtype).
|
|
|
d.
|
Erhvervsmæssig status (selvstændig eller lønmodtager).
|
|
|
e.
|
Ansættelsesdato i virksomheden.
|
|
|
f.
|
Skadens art (skadetype).
|
|
|
g.
|
Skadet legemsdel.
|
|
|
h.
|
Forventet uarbejdsdygtighed.
|
|
|
2.
|
Oplysninger om anmelder og virksomheden
|
|
|
a.
|
Virksomhedens CVR-nummer eller i mangel heraf virksomhedens navn, adresse, branchetilhørsforhold, beliggenhedskommune og selskabsform.
|
|
|
b.
|
Anmelders CPR-/CVR-nummer samt navn og adresse, hvis anmelderen er en anden end arbejdsgiveren.
|
|
|
c.
|
Det forsikringsselskab, hvor der er tegnet lovpligtig arbejdsskadeforsikring.
|
|
|
3.
|
Oplysninger om arbejdsskadet og ulykken
|
|
|
a.
|
Ulykkessted, hvis ulykken ikke er sket på virksomhedens område.
|
|
|
b.
|
Ulykkesdato og ulykkestidspunkt.
|
|
|
c.
|
Ulykkeshændelsesforløbet.
|
|