Bilag 3
Justitsministeriets eksempel på blanket, som forbrugeren kan anvende, hvis aftalen fortrydes, jf. bekendtgørelsens § 5:
FORTRYDELSESBLANKET
Herved fortryder jeg aftalen af
dato
om tegning af forsikringsaftale
Der henvises til kontrakt-/ordre-/faktura-/bestillingsnummer:
dato:
navn:
adresse:
Denne blanket skal afleveres/sendes til:
Forsikringsselskabets navn:
adresse: